국감에서 드러난 심평원 현장조사 쟁점 — 스캐노그램 청구와 연말 청구·이의신청 90일 점검

10월 국정감사(6~27일)에서 건강보험심사평가원의 현장조사와 심사 체계가 여러 차례 거론됐습니다. 제도가 바뀐 것은 아니므로, 어떤 지적이 나왔는지와 연말에 원장이 점검할 부분을 구분해서 보시길 권합니다.

10월 16일 국감에서 나온 이야기

1. 현장조사 방식: 현장조사에서 청구 방식에 의문을 제기하는 의료진에게 내부 방침만 내세우며 "불복하려면 소송하라"는 식으로 대했다는 지적이 나왔고, 심평원은 종합감사 전에 개선 대책을 보고하겠다고 답했습니다.
2. 스캐노그램 청구 기준: 촬영 매수 기준과 최종 영상 결과물 기준이 충돌해 "결과물이 1장"이면 1회만 인정하는 사례가 언급됐습니다. 심평원은 개선을 검토하겠다고 했으나 구체 시기는 밝히지 않았습니다.
3. 심사 인력: 전문심사 건수는 늘어나는데 상근 심사위원이 법정 정원에 못 미친다는 국감 자료가 보도됐습니다. 심사 지연·편차로 이어질 수 있는 대목입니다.
4. 심평원의 관리 방향: 신경차단술·CT 등 과잉 이용이 우려되는 항목을 모니터링하고 기준을 검토하며, 기획 현지조사와 자율점검제를 운영하겠다고 밝혔습니다.

국감 발언은 기준 변경이 아니라 개선 약속이므로, 실제 고시·지침이 나오기 전까지는 현행 기준대로 청구하셔야 합니다.

연말 청구 실무 체크

12월 진료분은 1월 초에 청구가 시작되므로, 연말 휴무 전에 미청구·보류 건을 정리해 두는 것이 안전합니다.

원장이 해둘 일

1. 올해 하반기 삭감 통보서의 수령일을 달력에 적고 90일 기한이 임박한 건을 먼저 처리하세요.
2. 삭감 사유가 횟수·매수 인정 기준인 건은 기록(촬영 내역, 판독 소견)을 함께 보관하세요.
3. 자율점검 안내가 오면 기한 내 응답하고 근거 자료를 정리해 두세요.
4. 지침 변경 공지는 심평원 요양기관 업무포털에서 확인하세요.

본 콘텐츠는 일반 정보 제공 목적이며, 개별 청구 건의 인정 여부는 사실관계에 따라 다르므로 구체적인 사항은 전문가와 상담하시기 바랍니다.